子宫颈锥切术(子宫颈锥切术手术视频)权威音视频

初冬的脚步虽然姗姗来迟但终究还是来了，广州的冬天可能只算得上像秋天，碧晴的蓝天洒满阳光，上班的路上是满满的绿树繁花让人心清气爽，朋友圈都在晒蓝天云转云舒。

今天遇到的患者芳龄45，孕1产0，2年前因为宫颈病变在当地医院行宫颈LEEP，术后病理CIN3累及腺体。

因为疫情一直没有回医院复查，在术后17个月复查宫颈细胞学未发现异常，HPV18阳性；术后2年复查宫颈细胞学未发现异常，HPV18阳性。患者主要表现为宫颈手术后2年持续HPV18阳性。

阴道镜检查：

宫颈表面未见外生性肿物

宫颈管口可见鳞柱交界，未见异型血管，未见异型上皮。

宫颈管内可见醋酸白色上皮，行宫颈管搔刮病理为CIN1。

行诊断性宫颈LEEP，以“牛仔帽”法分层切除。

术后病理：

宫颈9、10点 原位腺癌，免疫组化癌细胞ER(-)，PR(-)，PAX2(-)，CEA(+)，Ki67(70%+)，9点处免疫组化p16鳞状上皮(-)、小灶性腺上皮(+)，8点见小灶性CIN1，其余各点为慢性宫颈内膜炎，切缘阴性。

宫颈管1-12点：慢性宫颈内膜炎，未见CIN。

诊治疑难剖析

宫颈切除术后HPV持续阳性的处理

宫颈切除手术后需要密切随访观察，尽管术后切缘阴性，也只能说明手术成功，不代表手术后不会复发。术后复发残留的预测因素包括手术后病理切缘情况和术后HPV检测。术后HPV转阴需要一定的时间，一般为6-18个月，倘若术后持续HPV阳性就需要阴道镜检查评估。

宫颈切除术后复发残留可能更多见于宫颈管内，阴道镜检查不能只看宫颈表面，需要关注宫颈管深部，可以利用辅助手段暴露宫颈管，假如发现醋酸白色上皮，行宫颈管搔刮有利于诊断。本案例暴露宫颈管后发现宫颈管深部醋酸白色上皮，随之进行宫颈管搔刮获得诊断。

倘若只是观察宫颈表面容易造成漏诊，使用抗HPV治疗也徒劳无功，该患者已经使用抗HPV药物未能奏效。

宫颈再次切除的指证和方法

患者经宫颈管搔刮病理显示CIN1该如何处理呢，随访？消融治疗？抗HPV药物治疗？对于有宫颈手术史术后持续HPV18阳性患者需要高度关注病变复发残留的可能，病变位于宫颈管内难以随访，也不能靠药物或消融治疗，需要行切除治疗，该手术为诊断性切除术需要切除足够长度，本案例采用牛仔帽切除法，意外发现了腺原位癌，也是有惊无险不幸中之万幸。

可能大家会觉得为什么多次细胞学检查没有显示异常，这可能与病灶范围小且深藏于宫颈管深部有关。另一方面，细胞学预测病变复发残留的敏感度的确低于HPV检测。所以适时进行阴道镜检查评估和宫颈管搔刮就显得很重要了。

该患者2年前LEEP术后病理为CIN3累及腺体，切缘阴性。有研究显示，宫颈病变手术后切缘阳性和病变累及腺体均具有独立作用，为同等重要的复发残留预测因素，CIN3累及腺体可能容易导致病变复发，对有累及腺体的患者应密切监测，但在无证据的情况下轻率切除子宫也是不可取的。

小结：

宫颈锥切术后必须随访讲千万次都不过份，随访以细胞学和HPV检测为主，随访结果异常就需要阴道镜检查，阴道镜要全方位检查宫颈、宫颈管和阴道壁。每一个细节都不能掉以轻心，细节决定成败。