子宫内膜息肉的治疗
4 不同人群治疗方案选择
4.1 不孕不育患者
子宫内膜息肉可能是导致不孕和复发性流产的因素之一，对于不孕和复发性流产合并息肉的患者，在治疗前应充分评估除子宫内膜息肉外有无其他引起不孕的因素。某些引起子宫内膜息肉的因素同时也是导致不孕的原因，如慢性子宫内膜炎、子宫内膜异位症等。子宫内膜息肉伴不孕症患者治疗前，应充分进行多学科全面评估，评估子宫内膜息肉对不孕的影响，以及其他生育力的评估，进行综合处理。
对于子宫内膜息肉合并不孕症患者，建议行宫腔镜下子宫内膜息肉切除术，术后有助于提高自然妊娠率及辅助生殖技术妊娠率。行人工授精的不孕症患者接受子宫内膜息肉切除术后临床妊娠率明显高于未切除组（ 63% vs.28%）。对于行体外受精 -胚胎移植（ IVF-ET）患者的 Meta分析提示，宫腔镜下子宫内膜息肉切除术可提高临床妊娠率（由 41%提高至 63%）及活产率（由 26%提高至 40%），但目前仍缺乏高质量的随机对照试验进一步证实。对有 1次或者多次移植失败的不孕患者， Meta分析提示宫腔镜下子宫内膜息肉切除术后可提高妊娠率（ RR =1.41， 95% CI 1.14～ 1.75）。子宫内膜息肉切除术后的 1、 2或 3个以上月经周期之后开始 IVF助孕，不影响临床妊娠或活产率。息肉切除术后冻胚移植的时间间隔在 120d以内，移植的临床妊娠率最高，种植率和活产率无差异。因此，对于子宫内膜息肉切除术后助孕时机问题，建议术后 1次月经周期后即可开始超促排卵或移植，最好在术后 120d内行冻胚移植。
4.2 绝经前非不孕患者
对于初次发现的子宫内膜息肉患者的处理需要根据息肉大小、数量、有无症状、是否已婚等情况综合研判，选择观察随访、药物治疗或手术治疗。对于息肉直径＜ 1cm，并且无症状、未婚或未育的年轻患者，可期待治疗；对于有症状、息肉较大者需要行宫腔镜下子宫内膜息肉切除术。有生育需求者切除子宫内膜息肉，改善宫腔环境，手术操作中注意保护息肉周围内膜，有生育计划者在息肉切除术后尽早促进生育；近期无生育计划者，可采用口服避孕药或放置 LNG-IUS预防复发。无生育需求者息肉切除可同时切除部分或全部内膜，改善月经量过多症状及复发的风险，可同时放置 LNG-IUS预防息肉复发、进一步减少月经量及保护子宫内膜，预防复发及恶变。对于无生育需求合并子宫腺肌病或子宫肌瘤、宫腔较大患者，行保留子宫治疗效果不佳可考虑子宫切除术。
4.3 绝经后子宫内膜息肉患者
由于绝经后子宫内膜息肉消退的概率较低，不建议期待治疗。超声检查考虑为子宫内膜息肉患者应行宫腔镜下定位活检及病理学检查。子宫内膜息肉恶变的高危因素有：绝经后出血症状、年龄>60岁、伴有代谢综合征、应用他莫昔芬、息肉直径＞1cm等。宫腔镜手术经济成本低、手术风险小、不适程度低，对于绝经后子宫内膜息肉患者首选宫腔镜下子宫内膜息肉电切术，全部切除息肉并将根部切至浅肌层。对于活检证实为萎缩性息肉者，无息肉恶变高危因素或存在手术麻醉禁忌证时，可充分知情同意及严密监测下随访观察。
参考文献：子宫内膜息肉诊治中国专家共识（ 2022年版）。中国实用妇科与产科杂志， 2022， 38（ 8）： 809-813.
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