子宫内膜癌肿瘤直径（子宫内膜癌直径多大是高危因素）本月已更新

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试管流程：

• 1、子宫内膜癌简介
• 2、子宫内膜癌如何分期？
• 3、请问子宫内膜癌灰白碎组织数块直径0.1~0.3cm严重吗?
• 4、（宫内组织）恶性肿瘤，考虑低分化癌？

子宫内膜癌简介

目录

1 拼音 2 英文参考 3 英文翻译 4 解释 5 【病因】

5.1 1.雌激素对子宫内膜的长期持续 *** 5.2 2.与子宫内膜增生过长有关 5.3 3.体质因素 5.4 4.绝经后延 5.5 5.遗传因素

6 【病理】

6.1 1.巨检 6.2 2.镜检

7 【转移途径】

7.1 1.直接蔓延 7.2 2.淋巴转移 7.3 3.血行转移

8 【临床表现】

8.1 1.症状 8.2 2.体征

9 【诊断】

9.1 1.病史 9.2 2.临床表现 9.3 3.分段刮宫 9.4 4.其他辅助诊断方法

10 【鉴别诊断】

10.1 1.绝经过渡期功能失调性子宫出血(简称绝经过渡期功血) 10.2 2.老年性 *** 炎 10.3 3.子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉 10.4 4.原发性输卵管癌 10.5 5．老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 10.6 6.宫颈管癌橡桐、子宫肉瘤

11 【预防】 12 【治疗】

12.1 1.手术治疗 12.2 2.手术加放射治疗 12.3 3.放射治疗 12.4 4.孕激素治疗 12.5 5.抗雌激素制剂治疗 12.6 6.化疗

13 【随访】

1 拼音

zǐ gōng nèi mó ái

2 英文参考

carcinoma of endometrium

endometrial carcinoma

3 英文翻译

carcinoma of endometrium

4 解释

子宫内膜癌(carcinoma of endometrium)又称子宫体癌，是指子宫内膜发生的癌，绝大多数为腺癌。为女性生殖道常见叁大恶性肿瘤之一，高发年龄为58～61岁，约占女性癌症总数的7％坦如搏，占女性生殖道恶性肿瘤的20～30％，近年发病率有上升趋势，与宫颈癌比较，己趋于接近甚至超过。

5 【病因】

确切病因仍不清楚，可能与下列因素有关:

5.1 1.雌激素对子宫内膜的长期持续 ***

与无排卵性功血、多囊卵巢综合征、功能性卵巢肿瘤、绝经后长期服用雌激素而无孕酮拮抗有关。

5.2 2.与子宫内膜增生过长有关

国际妇科病理学协会(ISGP'1987)将子宫内膜增生过长分为单纯型、复杂型与不典型增生过长。单纯型增生过长发展为子宫内膜癌约为1％;复杂型增生过长约为3％;而不典型增生过长发展为子宫内膜癌约为30％。

5.3 3.体质因素

内膜癌易发生在肥胖、高血压、糖尿病、未婚、少产的妇女。这些因素是内膜癌高危因素。

5.4 4.绝经后延

绝经后延妇女发生内膜癌的危险让祥性增加4倍。内膜癌患者绝经年龄比一般妇女平均晚6年。

5.5 5.遗传因素

约20%内膜癌患者有家族史。内膜癌患者近亲有家族肿瘤史者比宫颈癌患者高2倍。

6 【病理】

6.1 1.巨检

病变多见于宫底部内膜，以子宫两角附近居多。依病变形态和范围分为弥漫型和局限型。

(1)弥漫型:子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯，癌灶常呈菜花样物从内膜表层长出并突向官腔内，充满宫腔甚至脱出于宫口外。癌组织灰白或淡黄色，表面有出血、坏死，有时形成溃疡。虽广泛累及内膜，但较少浸润肌层，晚期侵犯肌壁全层并扩展至宫颈管，一旦癌灶阻塞宫颈管则可导致宫腔积脓。

(2)局限型:癌灶局限于宫腔，多见于宫底部或宫角部，呈息肉或小菜花状，表面有溃疡，易出血。极早期病变很小，诊刮可能将其刮净。局限型癌灶易侵犯肌层，有时病变虽小，但却已浸润深肌层。

6.2 2.镜检

有多种组织类型。

(1)内膜样腺癌:占80～90％。内膜腺体高度异常增生，上皮复层，并形成筛孔状结构。癌细胞异型明显，核大、不规则、深染，核分裂活跃，分化差的腺癌腺体少，腺结构消失，成实性癌块。

国际妇产科联盟(FIGO，1988)提出内膜样癌组织3级分类法。Ⅰ级(分化好腺癌):非鳞状或桑椹状实性生长区域≤5％; Ⅱ级(中度分化腺癌):非鳞状或桑椹状实性生长区域占6%50％; Ⅲ级(低分化腺癌):非鳞状或桑椹状实性生长区域50%。

(2)腺癌伴鳞状上皮分化:腺癌组织中含有鳞状上皮成分。按鳞状上皮的良恶性，良性为腺角化癌，恶性为鳞腺癌，介于两者之间称腺癌伴鳞状上皮不典型增生。

(3)透明细胞癌:癌细胞呈实性片状;腺管状或 *** 状排列，癌细胞胞浆丰富、透亮，核异型居中，或由鞋钉状细胞组成。恶性程度较高，易早期转移。

(4)浆液性腺癌:复杂的 *** 样结构，裂隙样腺体，明显的细胞复层和芽状结构形成，核异型性较大，约1/3患者伴砂粒体。恶性程度很高，易广泛累及肌层、脉管;无明显肌层浸润时，也可能发生腹膜播散。

7 【转移途径】

内膜癌生长缓慢，局限在内膜时间较长。也有极少数发展较快。转移途径主要为直接蔓延、淋巴转移，晚期有血行转移。

7.1 1.直接蔓延

癌灶初期沿子宫内膜蔓延生长，向上经宫角至输卵管，向下至宫颈管，并继续蔓延至 *** 。也可经肌层浸润至子宫浆膜面而延至输卵管、卵巢。并可广泛种植在盆腔腹膜、直肠子宫陷凹及大网膜。

7.2 2.淋巴转移

为内膜癌的主要转移途径。当癌肿浸润至深肌层，或扩散到宫颈管，或癌组织分化不良时，易发生淋巴转移。其转移途径与癌灶生长部位有关。宫底部癌灶沿阔韧带上部淋巴管网，经骨盆漏斗韧带至卵巢。向上至腹主动脉旁淋巴结。宫角部癌灶沿圆韧带至腹股沟淋巴结。子宫下段及宫颈管癌灶与宫颈癌淋巴转移途径相同，可至宫旁、髂内、髂外、髂总淋巴结。子宫后壁癌灶可沿宫骶韧带扩散到直肠淋巴结。内膜癌也可向子宫前方扩散到膀胱，通过逆行引流到 *** 前壁。

7.3 3.血行转移

少见。晚期经血行转移至肺、肝、骨等处。

8 【临床表现】

8.1 1.症状

极早期无明显症状，仅在普查或因其他原因检查时偶然发现，一旦出现症状则多表现为:

(1) *** 流血:主要表现绝经后 *** 流血，量一般不多，大量出血者少见，或为持续性或间歇性流血;尚未绝经者则诉经量增多、经期延长或经间期出血。

(2) *** 排液:少数患者诉排液增多，早期多为浆液性或浆液血性排液，晚期合并感染则有脓血性排液，并有恶臭。

(3)疼痛:通常不引起疼痛。晚期癌瘤浸润周围组织或压迫神经引起下腹及腰骶部疼痛，并向下肢及足部放射。癌灶侵犯宫颈，堵塞宫颈管导致宫腔积脓时，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛。

(4)全身症状:晚期患者常伴全身症状，如贫血、消瘦、恶病质、发热及全身衰竭等。

8.2 2.体征

早期时妇科检查无明显异常，子宫正常大、活动，双侧附件软、无块物。当病情逐渐发展，子宫增大、稍软;晚期时偶见癌组织自宫口脱出，质脆触之易出血。若合并宫腔积脓，子宫明显增大，极软。癌灶向周围浸润，子宫固定或在宫旁或盆腔内扪及不规则结节状块物。

9 【诊断】

除根据病史、症状和体征外，最后确诊须根据分段刮宫病理检查结果。

9.1 1.病史

注意本病的高危因素如老年、肥胖、绝经延迟、少育或不育等病史，并需询问家族肿瘤史。

9.2 2.临床表现

根据上述症状、体征，即可疑为子宫内膜癌。围绝经期妇女月经紊乱或绝经后再现不规则 *** 流血，均应先除外内膜癌后，再按良性疾病处理。

9.3 3.分段刮宫

是确诊内膜癌最常用最可靠的方法。先用小刮匙环刮宫颈管，再进宫腔搔刮内膜，取得的刮出物分瓶标记送病理检查。分段刮宫操作要小心，以免穿孔，尤其当刮出多量豆腐渣样组织疑为内膜癌时。只要刮出物己足够送病理检查，即应停止操作。

9.4 4.其他辅助诊断方法

(1)细胞学检查:仅从 *** 后穹隆或宫颈管，吸取分泌物作涂片寻找癌细胞，阳性率不高;若用特制的宫腔吸管或宫腔刷放入宫腔，吸取分泌物找癌细胞，阳性率达90％。此法作为筛选，最后确诊仍须根据病理检查结果。

(2)B型超声检查:极早期时见子宫正常大，仅见宫腔线紊乱、中断。典型内膜癌声像图为子宫增大或绝经后子宫相对增大，宫腔内见实质不均回声区，形态不规则，宫腔线消失，有时见肌层内不规则回声紊乱区，边界不清，可作出肌层浸润程度的诊断。

(3)子宫镜检查:可直视宫腔，若有癌灶生长，能直接观察病灶大小、生长部位、形态，并可取活组织送病理检查。

(4)MRI、CT、淋巴造影等检查 有条件者可选用MRI、CT和淋巴造影检查及血清CAl25检测。

10 【鉴别诊断】

需与下列疾病作鉴别。

10.1 1.绝经过渡期功能失调性子宫出血(简称绝经过渡期功血)

主要表现为月经紊乱，如经量增多、经期延长、经间期出血或不规则流血等。妇科检查无异常发现，与内膜癌的症状和体征相似。临床上难以鉴别。应先行分段刮宫，确诊后再对症处理。

10.2 2.老年性 *** 炎

主要表现为血性白带，需与内膜癌相鉴别。前者见 *** 壁充血或粘膜下散在出血点，后者见 *** 壁正常，排液来自宫颈管内。老年妇女还须注意两种情况并存的可能。

10.3 3.子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉

多表现为月经过多及经期延长，需与内膜癌相鉴别。及时行分段刮宫、子宫镜检查及B型超声检查等，确诊并不困难。

10.4 4.原发性输卵管癌

主要表现为 *** 排液、 *** 流血和下腹疼痛。分段刮宫阴性，宫旁扪及块物，而内膜癌刮宫阳性，宫旁无块物扪及。B型超声检查有助于鉴别。

10.5 5．老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓

常表现 *** 排液增多，浆液性、脓性或脓血性。子宫正常大或增大变软，扩张宫颈管及诊刮即可明确诊断。扩张宫颈管后即见脓液流出，刮出物见炎性细胞，无癌细胞。内膜癌合并宫腔积脓时，除有脓液流出外，还应刮出癌组织，病理检查即能证实。但要注意两者并存的可能。

10.6 6.宫颈管癌、子宫肉瘤

均表现为不规则 *** 流血及排液增多。宫颈管癌病灶位于宫颈管内，宫颈管扩大形成桶状宫颈。子宫肉瘤一般多在宫腔内以至子宫增大。分段刮宫及宫颈活检即能鉴别。

11 【预防】

预防及早期发现内膜癌的措施有:

①普及防癌如识，定期行防癌检查。

②正确掌握使用雌激素的指征。

③围绝经期妇女月经紊乱或不规则 *** 流血者应先除外内膜癌。

④绝经后妇女出现 *** 流血警惕内膜癌可能。

⑤注意高危因素，重视高危患者。

12 【治疗】

治疗应根据子宫大小、肌层是否被癌浸润、宫颈管是否累及、癌细胞分化程度及患者全身情况等而定。主要的治疗为手术、放疗及药物治疗，可单用或综合应用。

12.1 1.手术治疗

为首选的治疗方法，尤其对早期病例。Ⅰ期患者应行子宫次根治术及双侧附件切除术，具有以下情况之一者，应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结取样和(或)清扫术:①病理类型为透明细胞癌，浆液性癌、鳞形细胞癌或G3的内膜样癌。②侵犯肌层深度≥1/2。③肿瘤直径2cm。Ⅱ期应行广泛子宫切除术及双侧盆腔淋巴结清扫与腹主动脉旁淋巴结清扫术。当进入腹腔后应立即取腹水，若无腹水则注人生理盐水200ml冲洗腹腔，取腹水或腹腔冲洗液离心沉淀后找癌细胞。

12.2 2.手术加放射治疗

Ⅰ期患者腹水中找到癌细胞或深肌层已有癌浸润，淋巴结可疑或已有转移，手术后均需加用放射治疗，60Co或直线加速器外照射。Ⅲ、Ⅳ期患者根据病灶大小，可在术前加用腔内照射或体外照射。腔内放疗结束后1～2周内进行手术。体外照射结束4周后进行手术。

12.3 3.放射治疗

腺癌虽对放射线不敏感，但在老年或有严重合并症不能耐受手术与Ⅲ、Ⅳ期病例不宜手术者均可考虑放射治疗，仍有一定效果。放疗应包括腔内照射及体外照射。腔内照射多用137Cs、60Co等，体外照射多用60Co及直线加速器。Ra已废弃不用。

12.4 4.孕激素治疗

对晚期或复发癌患者、不能手术切除或年羟、早期、要求保留生育功能者，均可考虑孕激素治疗。各种人工合成的孕激素制剂如甲羟孕酮、己酸孕酮等均可应用。用药剂量要大，甲羟孕酮200～400mg/d； 己酸孕酮500mg，每周2次，至少用10～12周才能评价有无效果。其作用机制可能是直接作用于癌细胞，延缓DNA 和RNA的复制，从而抑制癌细胞的生长。对分化好、生长缓慢、雌孕激素受体含量高的内膜癌，孕酮治疗效果较好。副反应较轻，可引起水钠潴留、浮肿、药物性肝炎等，停药后逐渐好转。

12.5 5.抗雌激素制剂治疗

他莫西芬，为一种非甾体类抗雌激素药物，并有微弱的雌激素作用。也可用以治疗内膜癌。其适应证与孕激素治疗相同。一般剂量为10～2Omg，每日口服2次，长期或分疗程应用。他莫西芬有促使孕激素受体水平升高的作用，受体水平低的患者可先服他莫西芬使孕激素受体含量上升后，再用孕激素治疗或两者同时应用可望提高疗效。副反应有潮热、畏寒、急躁等类似围绝经期综合征的表现;骨髓抑制表现为白细胞、血小板计数下降;其他副反应可有头晕、恶心、呕吐、不规则 *** 少量流血、闭经等。

12.6 6.化疗

晚期不能手术或治疗后复发者可考虑使用化疗，常用的化疗药物有阿霉素、氟尿嘧啶(5FU)、环磷酰胺(CTX)、丝裂霉素(MMC)等;可以单独应用，也可几种药物联合应用，也可与孕激素合并应用。

13 【随访】

子宫内膜癌如何分期？

在临床上，子宫内膜癌通常播散于子宫体外，局限于盆腔内(阴道、宫旁组织可能受累，但未累及膀胱、直肠)。肿瘤播散于盆腔内累及膀胱或直肠(黏膜明显受累)，或郑数有尘氏盆腔以外的播散。

(一)子宫内膜癌的临床分期(FIGO，1971年)

Ⅰ期：肿瘤局限于宫体。

Ⅰa期：子宫腔长度≤8cm。

Ⅰb期：子宫腔长度8cm。

Ⅱ期：肿瘤累及宫颈。

Ⅲ期：肿瘤播散于子宫体外，局限于盆腔内(阴道、宫旁组织可能受累，但未累及膀胱、直肠)。

Ⅳ期：肿瘤播散于盆腔内累及膀胱或直肠(黏膜明显受累)，或有盆腔以外的播散。

(二)子宫内膜癌的手术病理分期(FIGO，1988年)Ⅰ期

Ⅰa期：肿瘤局限于子宫内膜。

Ⅰ喊兄首b期：肿瘤浸润深度≤1/2肌层。

Ⅰc期：肿瘤浸润深度1/2肌层。Ⅱ期

Ⅱa期：仅宫颈黏膜腺体受累。

Ⅱb期：宫颈间质受累。Ⅲ期

Ⅲa期：肿瘤累及浆膜和(或)附件和(或)腹腔细胞学阳性。

Ⅲb期：阴道转移。

Ⅲc期：盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结转移。Ⅳ期

Ⅳa期：肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜。

Ⅳb期：远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移。

请问子宫内膜癌灰白碎组织数块直径0.1~0.3cm严重吗?

病情分析：

你好：根据你说的情况，是子宫内膜癌的大小0.1*0.3cm,不是多严重的。

意见建议：仿历粗建议采取子宫切除备镇手术治疗，化疗治疗，手术治疗效果烂嫌很好的。

（宫内组织）恶性肿瘤，考虑低分化癌？

子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，又称子宫体癌，是女性生殖道三大常见恶性肿瘤之一。其多发生于围绝经期及绝经后妇女。随着人口平均寿命的增加以及生活习惯的改变，子宫内膜癌的发病率近20年呈持续上升和年轻化趋势。在我国，作为继宫颈癌之后第二个常见的妇科恶性肿瘤，约占妇科恶性肿瘤的20%～30%。部分发达城市的子宫内膜癌发病率已达妇科恶性肿瘤第一位。

子宫内膜癌的治疗以手术治疗为主，辅以放疗、化疗和激素等综合治疗。治疗方案应根据病理诊断和组织学类型，以及患者的年龄、全身状况、有无生育要求、有无手术禁忌证、有无内科合并症等综合评估以制订治疗方案。手术是子宫内膜癌的主要治疗手段，除不能耐受手术或晚期无法手术的患者外，都应进行全面的分期手术。对于伴有严重内科并发症、高龄等不宜手术的各期子宫内膜癌，可采用放射治疗和药物治疗。严格遵循各种治疗方法指征，避免过度治疗或治疗不足。强调有计划的、合理的综合治疗，并重视个体化治疗。

一、外塌穗科治疗

（一）全面分期手术及辅助治疗方式选择

1. 临床Ⅰ期（子宫内膜癌局限于子宫体）：

①进入盆腹腔后首先行腹腔冲洗液细胞学检查；

②术式：筋膜外全子宫双附件切除术±盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术；

③根据术后病理明确手术病理分期及辅助治疗的应用。

2. 临床Ⅱ期（子宫内膜癌侵犯宫颈间质）：

①进入盆腹腔后首先行腹腔冲洗液细胞学检查；

②术式：广泛性/改良广泛子宫切除术＋双侧附件切除术＋盆腔及腹主动脉旁冲衫仿淋巴结切除术；

③根据术后病理明确手术病理分期及辅助治疗的应用。

3. 临床Ⅲ期及以上：应以综合治疗为主。建议行包括子宫+双附件切除在内的肿瘤细胞减灭术。手术目标是尽可能达到没有肉眼可测量的病灶；也可考虑新辅助化疗后再手术。病变超出子宫但局限在盆腔内（转移至阴道、膀胱、肠/直肠、宫旁、淋巴结）无法手散纤术切除者，可行外照射放疗和（或）阴道近距离放疗±全身治疗，也可单纯化疗后再次评估是否可以手术治疗，或者根据治疗效果选择放疗。病变超出腹腔或转移到肝脏者，可行化疗和（或）外照射放疗和（或）激素治疗，也可考虑姑息性子宫+双附件切除术。

4. Ⅱ型子宫内膜癌：包括浆液性腺癌，透明细胞癌及癌肉瘤。其治疗遵循卵巢癌的手术原则和方式。除包括腹水细胞学检查、全子宫双附件切除术及盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结切除术外，还应行大网膜切除术及腹膜多点活检。如为晚期，则行肿瘤细胞减灭术。

5. 分期手术中需行全面探查。推荐入腹后取腹水/腹腔冲洗液细胞学检查并单独报告；电凝或钳夹双侧子宫角处输卵管峡部，避免术中操作造成宫腔内肿瘤循输卵管扩散至盆腔；进行全腹腔至盆腔的全面探查，评估腹膜、膈肌及浆膜层有无病灶，在任何可疑部位取活检以排除子宫外病变；切除子宫后剖视子宫检查，必要时行冰冻切片病理检查。术中取下子宫后应先剖视，手术记录应明确癌瘤大小、部位（宫底部或子宫下段/宫颈）、肌层浸润深度（占整个肌层的比例），宫颈峡部及双侧附件有无受累等。仍推荐取腹水/腹腔冲洗液细胞学并单独报告。

（二）几个特殊问题

1. 全子宫双附件切除术是治疗局限于宫体之内膜癌的主要手术方式，可以应用开腹、经阴道或腹腔镜、机器人腹腔镜等技术。但避免用粉碎器和分块取出子宫。子宫破碎可导致肿瘤溢出，增加局部或腹腔复发风险。

2. 淋巴结切除术和前哨淋巴结活检评估淋巴结状态是全面分期手术的重要组成。临床Ⅰ期中，多数转移为组织学转移而非肉眼转移，因此建议进行系统性淋巴结清扫术。对于术前全面评估病灶局限于子宫内膜层或浅肌层，且为高、中分化的子宫内膜癌患者，淋巴结转移概率低，是否需行淋巴结切除尚有争议。

具备下列任一条件：

①盆腔淋巴结阳性；

②深肌层浸润；

③G3；

④浆液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉瘤需评估盆腔淋巴结及至少肠系膜下动脉水平（最好至肾血管水平）的腹主动脉旁淋巴结。

有时可以根据患者情况进行选择性进行分区域淋巴结取样或前哨淋巴结定位。若腹膜后淋巴结有明显增大，疑有转移者可行术中冰冻病理，以明确诊断，确定淋巴结手术方式。

前瞻性随机研究发现早期子宫内膜癌淋巴结切除的程度与生存无关。但由于淋巴结切除的数目、范围以及辅助治疗方法的不同，8%~50%子宫内膜癌淋巴清扫后患者会出现下肢淋巴水肿。因此，前哨淋巴结定位逐渐成为手术分期的一种方法。NCCN指南推荐对病变局限子宫的子宫内膜癌可考虑前哨淋巴结活检，以替代系统淋巴结切除术。

3. 年轻子宫内膜癌患者是否保留卵巢：子宫内膜癌发病呈年轻化趋势，对于年轻患者，如果要求保留卵巢，则须符合以下条件：

①年龄＜40岁；患者要求保留卵巢；

②ⅠA期，高分化；

③腹腔冲洗液细胞学阴性；

④术前和术中评估无可疑淋巴结转移；

⑤具有随访条件。

（三）手术并发症及处理：经腹全子宫切除术或广泛子宫切除术的主要并发症为周围脏器如输尿管、膀胱、直肠等损伤。术中应该仔细解剖，避免损伤。一旦出现，需要及时行输尿管支架及脏器修补等手术。腹腔镜手术并发症主要为血管、肠管及膀胱损伤和皮下气肿，此外还可发生穿刺孔疝。文献报道腹腔镜穿刺孔疝的发生率为0.2%~3.1%，对直径超过10 mm的穿刺孔予以筋膜层的缝合可以减少疝的发生。其他并发症包括出血（腹腔出血，阴道残端出血）、感染（泌尿系统、盆腹腔、淋巴囊肿感染等）、肠梗阻、切口裂开、血栓及栓塞等，少数可能出现肿瘤种植转移。术中需严格无菌及无瘤操作。注意缝合、结扎有效及牢固。术后预防性应用抗菌药物，注意术后护理。

二、放射治疗

除对于不能手术的子宫内膜癌可行根治性放疗，包括体外放疗联合近距离放疗。放射治疗在子宫内膜癌中常为对术后患者的辅助治疗。

（一）体外放疗

针对原发肿瘤和盆腔内转移实体肿瘤部位，还要包括髂总、髂外、髂内淋巴结引流区、宫旁及上段阴道和阴道旁组织。宫颈受侵者还应包括骶前淋巴结区。腹主动脉旁淋巴结受侵者行延伸野照射，包括髂总和腹主动旁淋巴结区域。延伸野的上界取决于具体的临床情况，至少达到肾血管水平上1～2cm。NCCN指南建议采用CT图像为基础的多野适形技术或IMRT技术的放疗计划，但需注意精确放疗技术中的质量验证（QA）和分次照射期间的器官移动的问题（详见宫颈癌体外放疗章节内容）。

（二）近距离放疗

传统子宫内膜癌的腔内治疗，没有一个公认的剂量参照点。以内膜受量、子宫体肌层[内膜下5mm、10mm或通过A点与子宫中轴平行线的点（A-Line）]作为剂量参照点。现在建议采用三维影像为基础的治疗计划，根据临床肿瘤实际情况个体化给予放疗剂量。治疗靶区包括全部宫体、宫颈和阴道上段组织。2015年美国近距离放疗协会（ABS）提出了CT或MRI引导下的子宫内膜癌根治性放疗靶区的定义。GTV主要是指MRI中T2加权影像中可见病灶范围。CTV是指MRI或CT上的全部宫体、宫颈和阴道上段部分。危及器官OAR需包括MRI或CT中乙状结肠、直肠、膀胱、肠管及未累及的阴道部分。

（三）术后辅助治疗的推荐建议

ⅠA（G1），无高危因素：观察，不需辅助治疗。

ⅠA（G1），有高危因素，或ⅠA（G2~3）无高危因素：可随诊观察或腔内放疗。

ⅠA（G2），有高危因素：可随诊观察或腔内放疗±体外放疗（2B类证据）。

ⅠA（G3），有高危因素：腔内放疗±体外放疗±化疗（2B类证据）。

ⅠB（G1~2），无高危因素：可随诊观察或腔内放疗。

ⅠB（G3），无高危因素：腔内放疗±体外放疗±化疗（2B类证据）。

ⅠB（G1~2），有高危因素：可随诊观察或腔内放疗±体外放疗。

ⅠB（G3），有高危因素：体外放疗±腔内放疗±化疗。

Ⅱ（G1）：腔内放疗±体外放疗。

Ⅱ（G2）：体外放疗＋腔内放疗。

Ⅱ（G3）：体外放疗±腔内放疗±化疗（2B类证据）。

ⅢA：化疗±体外放疗±腔内放疗。

ⅢB：化疗±体外放疗+腔内放疗。

ⅢC：化疗±体外放疗±腔内放疗。

ⅣA~ⅣB期（减瘤术后无或仅有微小残留者）：化疗±体外放疗±腔内放疗。

（四）治疗技术及剂量推荐

参照NCCN指南给出子宫内膜癌放疗的治疗手段，包括体外放疗（EBRT）和（或）近距离放疗。放疗前诊断影像评价肿瘤局部区域的范围及是否有远处转移。体外放疗主要针对盆腔包括或不包括腹主动脉旁淋巴结区域。

近距离放疗主要针对：

①子宫（术前或根治性放疗中）；

②阴道（全子宫切除术后的辅助治疗中）。

盆腔放疗针对原发肿瘤和盆腔内转移实体肿瘤部位，还要包括髂总、髂外、髂内淋巴结引流区、宫旁及上段阴道和阴道旁组织。宫颈受侵者还应包括骶前淋巴结区。延伸野应该包括盆腔野同时还要针对髂总和腹主动旁淋巴结区域。延伸野的上界取决于具体的临床情况，至少达到肾血管水平。对于放疗野亚临床病灶剂量在45～50Gy。建议采用CT图像为基础的多个适形野技术的放疗计划（详见宫颈癌体外三维放疗章节）。

近距离放疗的剂量也与患者的具体临床分期和肿瘤情况相关。如果宫颈受侵，除了子宫体肌层剂量参考点，还要考虑A点剂量。可参考宫颈癌A点放疗总剂量。如果近距离放疗采用MRI影像勾画靶区，GTV区域的EQD2总剂量≥80Gy。根据不同分期，联合体外放疗，GTV及CTV区域的EQD2总剂量分别达到80～90Gy和48～75 Gy。而OAR限量建议，乙状结肠直肠D2cc：不超过70～75Gy，膀胱D2cc：80～100Gy，肠管D2cc：65Gy。

对于术后辅助放疗，只要阴道残端愈合就可以开始近距离放疗，一般在手术后12周以内进行。剂量参考点在阴道黏膜表面或黏膜下0.5cm。针对阴道上段。高剂量率近距离治疗。体外放疗后补充近距离放疗者，常用剂量为4～6Gy×2～3f（黏膜表面）。术后只补充近距离放疗者，通常方案为7Gy×3f（黏膜下0.5cm处），或6Gy×5f（黏膜表面）。

三、全身化疗和激素治疗

（一）全身化疗主要应用于晚期（Ⅲ~Ⅳ期）或复发患者以及特殊病理类型患者。近年来也用于一些具有高危因素（IB期、G3）的早期患者的术后辅助治疗。研究表明对于这类患者，即便行辅助放疗后，仍有相当一部分出现远处转移。故大多数学者认为应该加用化疗。方案推荐为紫杉醇+卡铂。对于晚期患者，ⅢA~ⅢC期推荐的方案为全身化疗和（或）体外放疗±腔内放疗。ⅣA/ⅣB期主要治疗为全身化疗。若患者能耐受，推荐多药联合化疗方案。

推荐的化疗方案及药物如下：卡铂/紫杉醇，顺铂/多柔比星，顺铂/多柔比星/紫杉醇（因为未改善总体生存率且毒性较大未被广泛使用），卡铂/多西他赛，异环磷酰胺/紫杉醇（用于癌肉瘤，1类证据），顺铂/异环磷酰胺（用于癌肉瘤），依维莫司/来曲唑。单药如顺铂、卡铂、多柔比星、脂质体阿霉素、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、PD-1阻断剂帕姆单抗、拓扑替康、贝伐单抗、多烯紫杉醇（2B级证据）、异环磷酰胺（用于癌肉瘤）等。使用细胞毒性药物仍然不能控制病情的患者可考虑加用贝伐珠单抗靶向治疗。

常用的子宫内膜癌药物治疗方案如表4所示。

表4 子宫内膜癌常用方案

治疗类型

分期

常用方案

疗程

术后辅助化疗或姑息化疗

Ⅲ～Ⅳ期或复发转移

多药联合方案：

卡铂+紫杉醇（或多西他赛）

顺铂+多柔比星±紫杉醇

异环磷酰胺+紫杉醇或顺铂（用于癌肉瘤）

依维莫司+来曲唑（用于子宫内膜样癌）

单药方案：

顺铂，卡铂，多柔比星（或脂质体多柔比星），紫杉醇（或白蛋白结合紫杉醇），托泊替康，贝伐珠单抗，多西他赛，异环磷酰胺

3～6周期

激素治疗（主要用于低级别子宫内膜样癌）

甲地孕酮/他莫昔芬（交替使用），促孕剂，他莫昔芬，氟维司群

（二）新型靶向治疗

随着个性化肿瘤治疗和靶向研究热度不断升温，几种新型疗法已被开发和应用于子宫内膜癌的治疗，特别是在Ⅰ型子宫内膜癌治疗中。雷帕霉素类似物依维莫司、西罗莫司，已获批为子宫内膜癌Ⅱ期临床试验的单药治疗药物，目前在联合治疗方案中正进行评估。

血管内皮生长因子（VEGF）的过表达导致血管增生和给肿瘤供氧和营养的增多。贝伐单抗是一种针对VEGF的单克隆抗体，GOG在复发子宫内膜癌妇女中已将其作为应用药物之一。索拉非尼和舒尼替尼是2种阻断VEGFR的化合物。舒尼替尼已被证明部分缓解率为15％，血管内皮生长因子（VEGF）和VEGFR抑制剂的效用仍待评估。表皮生长因子受体（EGFR）和人表皮生长因子受体2（HER2）的抑制剂完成了复发或转移性子宫内膜癌的Ⅱ期临床试验。

（三）激素治疗

激素治疗包括甲地孕酮及他莫昔芬（两者可交替使用）、孕激素类、芳香化酶抑制剂、他莫昔芬等。激素治疗仅用于子宫内膜样腺癌，主要为孕激素，用于早期子宫内膜癌需保留生育功能的年轻患者及晚期、复发性或无法手术的患者。以高效药物、大剂量、长疗程为佳，4~6周可显效。对肿瘤分化良好、孕激素受体阳性者疗效较好，对远处复发者疗效优于盆腔复发者。治疗时间尚无统一标准，但至少应用1年以上。总有效率25%~30%。

最常用的孕激素主要有3 种：

①醋酸羟孕酮（MPA），每日500～1000mg口服；

②醋酸甲地孕酮（MA），每日160mg口服；

③已酸羟孕酮（HPC），每日250～500mg。

不推荐早期患者术后常规应用激素治疗。

四、综合治疗

（一）手术后的辅助治疗

Ⅰ期患者的术后治疗需结合患者有无高危因素、浸润肌层深度和组织学分级进行评估。高危因素包括：年龄＞60 岁、淋巴脉管间隙浸润、肿瘤较大（一般指肿瘤直径超过2cm）、子宫下段或宫颈间质浸润。补充治疗以放疗为主，阴道顶端愈合后尽早开始放疗，最好不超过术后12周。对于具有高危因素（ⅠB期、G3）的早期患者的可辅以化疗。Ⅱ、Ⅲ期患者的术后处理需结合手术方式和组织分化辅以放疗±化疗。ⅣA、ⅣB期：已行减瘤术并无肉眼残存病灶或显微镜下腹腔病灶时，行全身治疗±外照射放疗±阴道近距离放疗。具体见放疗部分术后辅助治疗的推荐建议。

（二）不全手术分期/意外发现子宫内膜癌的后续治疗

不全手术分期指手术范围不足但可能存在高危因素，如深肌层浸润或宫颈侵犯等。处理方法如下：

①ⅠA期，G1～2级，肌层浸润小于50%，无淋巴脉管间隙浸润，肿瘤小于2cm者，术后可观察。

②ⅠA期，G1～2级者（肌层浸润超过50%，淋巴脉管间隙浸润或肿瘤≥2cm），ⅠA期，G3级，ⅠB及Ⅱ期者，可选择先行影像学检查，若影像学检查结果阴性，则按照完全手术分期后相应方案治疗，若影像学检查结果为可疑或阳性，则对合适的患者进行再次手术分期或对转移病灶进行病理学确诊；也可直接选择再次手术分期，术后辅助治疗方案选择与上述完全手术分期后相同。

（三）复发性子宫内膜癌的治疗

Ⅰ期和Ⅱ期患者术后复发率约15%，其中50%～70%的复发有症状。大多数复发发生在治疗后3年内。局限于阴道或盆腔的复发经过治疗后仍有较好的效果。孤立的阴道复发经放疗后5年生存率达50%～70%。超出阴道或盆腔淋巴结复发则预后较差。复发后的治疗与复发位置、既往是否接受过放疗相关。

影像学检查证实没有远处转移的局部复发。

①复发位置既往未接受过放疗者，可选择外照射放疗±阴道近距离放疗或手术探查+切除±术中放疗。手术后发现病灶局限于阴道，可行外照射放疗±阴道近距离放疗±全身治疗；手术后发现病灶超出阴道，到达盆腔淋巴结者可行外照射放疗±阴道近距离放疗±全身治疗，若到达腹主动脉旁或髂总淋巴结者行外照射放疗±全身治疗。复发到达上腹部，残留病灶较小时可选择全身治疗±外照射放疗，巨大复发灶按如下播散性病灶处理。

②复发位置既往接受过放疗者，若原来仅接受过阴道近距离放疗，其处理方法与复发位置既往未接受过放疗者相同。若原来接受过盆腔外照射放疗，考虑手术探查+切除±术中放疗和（或）全身治疗±姑息性放疗。

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