卵巢反应良好者用什么促排方案？

对于卵巢反应良好的患者，促排卵方案的重点是合理掌握促性腺激素启动剂量，以降低OHSS发生的风险。当确定了正确的起始剂量，越保守出错的几率越小。如果促排卵第3天的E2水平低，增加促性腺激素的用量不会影响获卵量或妊娠结局。相反，如果启动促性腺激素剂量过高，即使随后在卵泡期减少药物剂量，也不能逆转因启动剂量过高引起的后果。

在前一个周期使用口服避孕药（OCPS）3周，然后注射促性腺激素释放激素（GnRH）抑制，有助于减少大量窦卵泡的堆积。此外，对可能出现高反应的人群进行密切监测是非常有必要的，以便及时调整促性腺激素用量的。做了这些努力，如果出现过度刺激反应，停止使用促性腺激素，同时继续使用GnRH激动剂——使小卵泡“饥饿”，而使较大、较成熟的卵泡发育。我们发现，停止超过5天会减少获卵量和降低妊娠率。

对于使用GnRH激动剂/促性腺激素方案、有发展为OHSS风险的高反应者，应考虑减少激发排卵的hCG剂量。根据hCG日的E2水平，采用个体化的hCG剂量如下：E2水平在1500至2000pg/ml之间，hCG使用5000IU；E2水平在2000至2500pg/ml之间，hCG使用4000IU； E2水平在2500至3000pg/ml之间，hCG使用3300IU；当E2水平超过3000pg/ml时， 应根据是否合并OHSS危险因素， 决定是给予hCG还是取消周期；E2水平超过3500pg/ml时， 鉴于患者的安全是至关重要的，一般停止使用hCG。

在双重抑制方案中， 预测为高反应的患者也是低剂量的75~I50IU促性腺激素/GnRH拮抗剂方案的候选人。尽管这个方案通常用于反应不良的患者，但应用于反应良好的患者仍有一些优势。拮抗剂方案减少促排卵时间和累计注射的次数。这又减少了患者治疗的生理和心理负担，在不影响妊娠率的情况下，很少有人放弃治疗。

事实上，由于拮抗剂方案在减少OHSS风险方面的优势，在卵巢反应良好的患者中的应用日渐广泛。更重要的是，在促排卵方案中采用GnRH拮抗剂抑制促黄体激素（LH），可以选择hCG或GnRH激动剂激发排卵。现已证实，在GnRH拮抗方案中，应用大剂量的GnRH激动剂代替hCG激发排卵，能预防OHSS发生。预防OHSS发生的机制是黄体迅速溶解。注射单一剂量hCG 10000IU之后，循环中hCG水平（以及LH活性）持续7~10天；而使用GnRH激动剂激发排卵时，内源性LH水平在24~48小时内回到注射前的基线水平。然而使用单剂的GnRH激动剂也有弊端。由于在LH分泌过度抑制或下丘脑性闭经的患者中，GnRH激动剂无法诱导足够的LH的反应，导致周期取消或取出大多是未成熟卵母细胞，GnRH激动剂对这些患者往往无效。此外在使用自体卵母细胞的周期，单独使用GnRH激动剂激发排卵导致临床持续妊娠率下降和流产增加。据推测这种不良结局与类固醇激素分泌受损和黄体期缺陷相关。

为了减少GnRH激动剂激发排卵的潜在弊端，我们已经尝试同时使用1000~2500单位剂量hCG，以弥补排卵后LH活性的不足。发现获卵量、妊娠率和活产率可以和传统hCG激发排卵媲美。因此“双重促性腺激素激动剂/1500IUhCG激发”能有效地促进了最终的卵母细胞成熟，提供足够的黄体支持，同时减少OHSS的风险。